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※まだご予約がお済でない方は、お電話またはメール予約フォームからご予約をお済ませください。

※問診表の送信はホテルにお入りになる前までにお願いいたします。

Ｑ１ お名前を入力して下さい。 ※必須

様

Ｑ２ 電話番号を入力して下さい。 ※必須

Ｑ３ メールアドレスを入力して下さい。 ※必須

Ｑ４ 予約した人妻名を選択して下さい。 ※必須

さん

Ｑ５ 何と呼ばれたいですか？

Ｑ６ お客様のタイプは？

責められたい（Ｍ派） 責めたい（Ｓ派）

Ｑ７ お客様の感じるポイントは？

耳 首筋 乳首 脇 腕 肘 手の指 玉 玉筋 お尻 太もも 膝 足の指 その他 

Ｑ８ 特にこだわりたいサービスは？

Ｑ９ ご希望のフィニッシュ回数は？

Ｑ１０ ご希望のフィニッシュは？

Ｑ１１ その他ご要望がございましたらお書き下さい。